Randevu Talebi

Diş Hekimliğinde Sirke ve Uygulamaları

13 Mart 2020

Diş fırçaları, günlük ağız hijyeni için gereklidir; ancak kıllarında kalan artıklar, bazı mikroorganizmaların gelişimine neden olabilir (Peker I. ve ark., 2014, Mobin M. ve ark., 2011). 700’den fazla bakteri çeşidinin yanı sıra mantarlar, virüsler ve geçici mikroorganizmalar, ağız boşluğunda bulunur ve bu durum değişik hastalıklara neden olabilir ya da olmayabilir (Paster B.J. ve ark., 2001).

                Daha 1920’lerde, Cobb, diş fırçalarının ağızda tekrar eden enfeksiyonların bir nedeni olabileceğini belirtmiştir. Dişleri fırçaladıktan sonra diş fırçalarında pek çok bakteri bulunabilir (Efstratiou M. ve ark., 2007) ve mikroogranizmalar bir gün ila bir hafta boyunca yaşayarak hayatta kalabilir (Spolidorio D.M.P. ve ark., 2003). Ayrıca diş fırçaları, banyolarda veya tuvalet ve lavaboya yakın alanlarda muhafaza edilir ve bu nedenle aerosollerden saçılan enterik bakterilere maruz kalabilir (Peker I. ve ark., 2014). Tuvaletten gelen ufacık bir damla bile, atmosfere milyonlarca bakterinin yayılmasına sebep olur. Kontaminasyon, diş fırçaları paylaşıldığında ya da birlikte muhafaza edildiğinde daha fazla artar. Mikroorganizmaların uzun hayatta kalma süresi, muhafaza koşulları ve diş fırçasının lokasyonu gibi bazı etmenler, potansiyel patojenlerin yeniden ortaya çıkmasına ve ağız boşluğunda çapraz enfeksiyona neden olur (Ankola A.V. ve ark., 2009).

                Kontamine diş fırçaları, septisemi, gastrointestinal, kardiyovasküler, respiratuar ve renal sorunlar dâhil pek çok oral ve sistemik hastalıkta önemli bir rol oynar. Bazı çalışmalar, farklı yöntemler kullanarak çeşitli hastalıkları önlemek için diş fırçalarının dezenfekte edilmesi ihtiyacını belirtmektedir. Bu durum, özellikle çocuklar, yaşlılar ve sistemik hastalıkları olan, organ nakli veya kemoterapi tedavisi gören kişiler gibi yüksek risk grubundaki hastalar için önemlidir (Peker I. ve ark., 2014, Nascimento A.P. ve ark.,2010; Komiyama E.Y. ve ark., 2010; Pedrazzi V. ve ark., 2004).

                Literatürlerde diş fırçası dezenfeksiyonu için farklı yöntemler araştırılmasına rağmen, bu durum araştırmacıların pek ilgisini çekmemiştir; çünkü pek çok araştırmacı diş fırçalarını hâlâ diş çürükleri ve plak kontrol araçları olarak görmektedir.

Peker I. ve ark., 2014, diş fırçası dezenfeksiyonu için %1 sodyum hipoklorit (NaOCl) solüsyonu, mikrodalga fırını (MW), UV sanitizeri (UV), propolis içeren ağız gargarası (MCP), %50 beyaz sirke ve %100 beyaz sirkenin etkinliğini değerlendirmeyi amaçlamıştır.

Staphylococcus aureus (S. aureus) ATCC#25923, Streptococcus mutans (S. mutans) ATCC#25175, Escherichia coli (E. coli)  ATCC#25922 ve Lactobacillus rhamnosus (L. Rhamnosus) ATCC#9595 suşları kullanılmıştır. Standart boyutları, kılları ve markaları (Colgate Palmolive Corp., İstanbul, Türkiye) olan iki yüz seksen diş fırçası kullanılmış ve 6 farklı yöntem uygulanmıştır. Otoklav sterilizasyonunun ardından, diş fırçaları, mikroorganizmalara ve yöntemlere göre 7 gruba ayrılmıştır (6 test grubu ve 1 kontrol grubu n=10). Enkübasyonun ardından, diş fırçaları tüplerden nazik bir biçimde çıkarılmış ve 5 ml’lik fosfat tamponlu tuz solüsyonunda (PBS) (pH 7.2) üç kez yıkanmıştır. Daha sonra, her biri ayrı olarak 10 mL’lik steril deiyonize suda veya 10 dakika boyunca kullanıma hazır MCP’de %1 NaOCl, %50 veya %100 beyaz sirke içeren test tüplerine yerleştirilmiştir. Bir başka grupta, diş fırçaları, diş fırçasının her iki tarafı için 20 dakika boyunca ultraviyole (UV) sanitizerine (Dental Total Status) yerleştirilmiştir. Bir başka grupta, diş fırçaları, diş fırçalarının her iki tarafı için 3 dakika boyunca 650 watt’lık bir mikrodalga fırına (MW) yerleştirilmiştir. Kontrol grubu için, enfekte diş fırçaları, 10 ml’lik steril saf suya yerleştirilmiştir. Daha önce bahsedildiği şekilde yapılan enkübasyondan sonra, gelişen koloniler sayılmış ve kolonilerin sayısı, seyreltme oranına göre hesaplanmış ve cfu/ml olarak tanımlanmıştır.

                Test edilen tüm bakteriler için farklı yöntemler (Grup 1, 2, 3, 4, 5 ve 6) ve kontrol grubu (Grup 7) arasında istatiksel olarak önemli farklıklar (P < 0,05) bulunmuştur. Tüm mikroorganizmalar için test edilen tüm yöntemlerin grupları (Grup 1, 2, 3, 4, 5 ve 6) arasında istatiksel olarak önemli farklılıklar (P < 0.05) bulunmaktadır. L. Rhamnosus için en etkili yöntem MW iken, onu %100 beyaz sirke, %1 NaOCl, %50 sirke, UV ve MCP takip etmiştir. Buna ek olarak, %100 beyaz sirke, S. Mutans için en etkili yöntem iken, onu %1 NaOCl, %50 beyaz sirke, UV, MW ve MCP takip etmiştir. Ayrıca, %100 beyaz sirke S. Aureus için en etkili yöntem olurken, onu %1 NaOCl, MW, UV, %50 beyaz sirke ve MCP takip etmiştir. E. Coli için %1 NaOCl en etkili yöntem olurken, onu %100 beyaz sirke, %50 beyaz sirke, MW, UV ve MCP takip etmiştir. MCP ve kontrol grubu arasında istatiksel olarak önemli farklılıklar bulunmasına rağmen, bu yöntemin diş fırçası dezenfeksiyonu için daha az etkin olduğu bulunmuştur.

Bilindiği üzere; daha önceki çalışmalarda, diş fırçalarının ağız hijyeni prosedürlerinden sonra bazı oral mikroorganizmalar tarafından kontamine hale geldiği ve kontamine diş fırçalarının oral ve sistemik hastalıklara neden olabilecek bakterileri aktarabileceği bildirilmiştir (Peker I. ve ark., 2014). Yine de, diş fırçası dezenfeksiyonu, ağız sağlığı profesyonelleri tarafından dikkate alınmamış ve bu konu başlığı edebiyatta yeterince yer alamamıştır. Buna ek olarak, pazarda, bu amaç için çok az ürün bulunmaktadır. Diş fırçalarını dezenfekte etmek için kullanılan farklı yöntemlerin etkinliği, in vitro ve in vivo çalışmalarda incelenmiştir. Kimyasal ajanlar, diş fırçası spreyleri, UV ışını diş fırçası sanitizerleri, değiştirilmiş fırçalar, MW fırınları ve bulaşık makineleri gibi yöntemler, diş fırçalarını dezenfekte etmek için önerilmiştir (Peker I. ve ark., 2014).

                Diş çürükleri ile alakalı en önemli bakterilerden biri olan S. Mutans, özellikle doğumsal kalp hastalığı olan çocuklarda, enfeksiyöz endokarditin (IE) nedensel ajanlarından biri olarak görülmektedir. L. Rhamnosus, çürük lezyonların ilerlemesine tipik olarak neden olduğu bilinmektedir; bakteriyemi, menenjit ve endokardit, özellikle bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülmüştür. S. Aureus, zatürree, sepsis, apse, enfeksiyöz endokardit ve osteomyelit gibi bazı hastalıklara neden olmaktadır. E. Coli, diyare, idrar yolları enfeksiyonları ve septisemi gibi bazı hastalıklara neden olmaktadır. E. Coli gibi bazı mikroorganizmalar, 3 ay boyunca banyoda tutulan diş fırçalarında bulunmuştur. S. Mutans, S. Aureus ve E. Coli için farklı diş fırçası dezenfeksiyon yöntemlerinin etkinliği incelenmiştir. L. Rhamnosus için diş fırçası dezenfeksiyon yönteminin etkinliği incelenmemiştir (Peker I. ve ark., 2014). 

Beyaz sirke, diş hekimliğinde dezenfeksiyon için yaygın bir biçimde kullanılmamasına rağmen, bu solüsyon, düşük toksisitesi ve maliyeti nedeniyle bazı alanlarda umut vadeden bir alternatif dezenfektan olarak tercih edilmektedir (Makino S.I., ve ark. 2000). Diş hekimliğinde beyaz sirkenin kullanımına ilişkin az sayıda çalışma vardır. Beyaz sirke, diş fırçalarını ve akrilik rezinleri dezenfekte etmek için %50 ve %100 konsantrasyonlarında sıklıkla kullanılmaktadır (Pedrazzi V. ve ark., 2004; Da Silva F.C. ve ark, 2008; Salvia A.C. ve ark., 2013). Da Silva ve arkadaşları, %100 beyaz sirkenin akrilik rezinler için C. Albicans ve S. Aureus’a karşı iyi antimikrobiyel aktivitesi olduğunu bildirmiştir (Da Silva F.C. ve ark, 2008). Bu sonuç, Salvia ve arkadaşları tarafından desteklenmiştir ve bu ajanın C. Albicans, E. Coli ve S. Mutans’a karşı %1 NaOCl ve %2 klorheksidin diglukonat kadar etkili olduğunu ifade etmişlerdir (Salvia A.C. ve ark., 2013). Buna karşın, Komiyama ve meslektaşları, diş fırçası dezenfeksiyonu için %50 beyaz sirkenin etkinliğini incelemiş ve bu solüsyonun C. Albicans’a karşı olmasa da S. Aureus, S. Mutans ve Streptococcus pyogenes’e karşı etkili olduğunu bulmuştur (Komiyama E.Y. ve ark., 2010). Beyaz sirke, 10 dakika boyunca %50 ve %100 konsantrasyonlarında kullanılmıştır. Her ikisi de tüm bakteriler için oldukça etkili olmuştur. İlginç bir şekilde, %100 beyaz sirke, S. Mutans ve S. Aureus için en etkili yöntem olmuştur ve L. Rhamnosu ve E. Coli için %1 NaOCl kadar etkili olmuştur.

Sonuç olarak; %100 beyaz sirkenin test edilen bütün mikroorganizmalar için en etkin yöntem olduğu görülmüş ve şaşırtıcı bir şekilde, S. Mutans ve S. Aureus’a karşı en iyi yöntem olduğu gözlemlenmiştir. Beyaz sirke, nontoksit, etkin maliyetli, kolay erişilebilirdir ve ev kullanımına uygundur. Ancak bu ajan, diş hekimliğinde oldukça yenidir ve pek çok klinisyen tarafından bilinmemektedir. Sirkenin biyokompatibilitesi ve toksik etkileri dâhil tüm etkilerini belirlemek üzere yapılan daha fazla çalışma, bu ürünün antimikrobiyel kapasitesi hakkında klinisyenlerin farkındalığını artırabilir ve kök kanalı tedavisi gibi diş hekimliğinin diğer alanlarına uygulanabilir.

Ağız hastalıkları olan hastalar, hastalık esnasında diş fırçalarını değiştirdiklerinde semptomlarında azalma görmüşlerdir (Glass R.T. ve ark., 1988). Amerikan Diş Hekimleri Birliği, her 3 ayda bir diş fırçalarının değiştirilmesini önermektedir (American Dental Association – ADA. ADA Positions, Policies and Statements, 2005). Önceki çalışmalar, sistemik hastalıkları olan, organ nakli veya kemoterapi tedavisi gören hastalara, diş fırçalarını daha sık değiştirmelerini tavsiye etmektedir (Glass R.T. ve ark., 1988; American Dental Association – ADA. ADA Positions, Policies and Statements, 2005; Bhat S.S. ve ark., 2003). Birlik, yüksek risk grubundaki hastaların kullanılmış diş fırçalarını antimikrobiyal ağız çalkalama sularına daldırmalarını önermektedir (American Dental Association – ADA. ADA Positions, Policies and Statements, 2005). Diş fırçalarının kullanımı ve idaresiyle ilgili bilgiler, Hastalık Kontrol Merkezi’nin kılavuz ilkelerinde bulunabilir (Center for Disease Control and Preverntion – CDC, Division of Oral Health., 2008). Bu kılavuz ilkeler, bağışıklığı baskılanan kişilerin ağız hijyeni için alternatif araçlar araştırmaları gerekebileceğini; çünkü diş fırçalarının, musluk suyuyla yıkandıktan sonra bile potansiyel olarak patojenik organizmalarla kontamine kalabileceğini belirtmektedir. Hastalık Kontrol Merkezi, özellikle grup ve okul ortamlarında yüksek çapraz kontaminasyon riski olduğunu – muhtemelen diş fırçalarının düzgün şekilde saklanmamasından veya kullanılmamasından kaynaklı – ifade etmiştir.

Yapılan çalışmanın birinde, diş fırçalarının bakteriyel dezenfeksiyonu için bulaşık makinesi, %0,12 klorheksidin glukonat, %2 sodyum hipoklorit (NaOCl) gibi farklı kimyasal ajanlar, eteri yağlar ve alkol içeren ağız çalkalama suyu ve %50 beyaz sirke gibi değişik materyallerin kullanımının etkinliği karşılaştırılmıştır (Basman A. ve ark., 2016). Mevcut çalışmada, diş fırçası dezenfeksiyonu için erişilebilirlik, maliyet etkinliği ve potansiyel antibakteriyel etkileri bakımından farklı kimyasal antimikrobiyal ajanlar ve bulaşık makineleri kullanılmıştır. Çalışmanın en can alıcı orijinal yanı, gündelik yaşamın doğal koşullarını taklit etmek amacıyla gönüllülerle yürütülmüş olmasıdır.

Belanger ve meslektaşları (Belanger-Giguere K. ve ark, 2011), diş fırçası dezenfeksiyonu için bulaşık makinelerinin kullanımını önermiştir. Çalışmalarında, yüksek ısıda ve normal çalışma rutininde bulaşık makinesi kullanımı, S. Mutans’a karşı oldukça etkili bir yöntemdir. Bu çalışmada, bulaşık makinesi, kolay erişilebilirliği ve maliyet etkinliği nedeniyle test için seçilmiştir. Standart koşulları sağlamak amacıyla, aynı deterjan türü tüm katılımcılara dağıtılmış ve hepsine bulaşık makinesini nasıl kullanacakları söylenmiştir. Önceki çalışmanın aksine, bu çalışma, bulaşık makinesinin en az etkili yöntem olduğunu bulmuştur. Ancak Belanger ve meslektaşlarının çalışması (Belanger-Giguere K. ve ark, 2011), bir in vitro çalışmadır ve yalnızca tek tip bir bulaşık makinesi kullanmıştır. Hâlbuki mevcut çalışma, gönüllülerle ve muhtemelen farklı bulaşık makineleriyle gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar arasındaki sapma, bu farklılıkla alakalı olabilir.

Sonuç olarak; antimikrobiyel kimyasal ajanlar ve bulaşık makinesi kullanımı dâhil test edilen tüm yöntemler, diş fırçalarında S. Mutans, S. Aureus, E. Coli ve L. Rhamnosus bakteri sayısını azaltmada etkilidir. Ancak, test edilen tüm bakteriler için en etkin yöntem, maliyet etkin, kolay erişilebilir ve evsel kullanıma uygun olan %50 beyaz sirkedir. Beyaz sirkenin biyokompatibilitesi ve toksisitesi dâhil tüm etkilerini belirlemek için yapılacak daha fazla çalışma, klinisyenlerin beyaz sirkenin antimikrobiyal kapasitesi hakkındaki farkındalığını artıracaktır.

Diş hekimliğinde tamamen dişsiz hastaların rehabilitasyonunda yeni malzemeler ve teknik geliştirmiş olmasına rağmen, mukoza destekli takma dişler doku hasarlarının muhtemel ajanları olarak hâlâ görev yapmaktadır. Takma dişlerin sürekli kullanımı ve düzenli takip eksikliği, yaraların gelişimine neden olduğu gibi (Helft M. ve ark., 1986; Nevalainen M.J. ve ark., 1997), stomatit en sık karşılaşılan sorundur.

                Takma diş kaynaklı stomatit, üst total protez kullananların yaklaşık %65’ini etkileyen protez altı mukozasının enflamatuar bir reaksiyonudur (Webb B.C. ve ark, 1998) ve farklı eritem seviyeleri ile tanımlanır (Arendorf T.M. ve ark., 1979; Cumming C.G. ve ark., 1990; Dorocka-Bobkowska B. ve ark., 1996; Jeganathan S. ve ark., 1997). Multifaktöriyel bir etiyolojisi bulunmaktadır ve C. Albicans, primer etiyolojij ajan olarak nitelendirilmiştir (Arendorf T.M. ve ark., 1979; Nikawa H. ve ark., 1995).

                Protezlerin kötü hijyeni de hastalıkla ilişkilendirilir (Budtz-Jörgensen E., 1978) ve protezlerin mekanik ve/veya kimyasal yöntemlerle temizlenmesinin önemini belirtir. En yaygın olarak kullanılan mekanik yöntemler, diş macunu veya nötral sabun ile fırçalama ve ultrasonik aletlerin kullanımıdır. Kimyasal yöntemler, sodyum perborat ve sodyum hipoklorit, hidroklorid, fosforik ve benzoik asitler, klorheksidin diglukonat gibi kimyasal ürünlere ve proteaz ve mutanaz gibi enzimlere protezlerin daldırılmasını içermektedir (Basson N.J. ve ark., 1992; Bernabé W. ve ark., 2004).

                Günümüzde mevcut ticari protez temizleme ürünlerinin fazla sayısına rağmen, protez kullanıcılarının %60’ından azı bu ürünleri kullanmaktadır (Budtz-Jörgensen E., 1978).

                Sirke, esas olarak beyaz ve kırmızı şaraptan, yani alkollü bir içkinin fermentasyonundan elde edilen, genel olarak asetik asitten oluşan ekşi ve buruk bir sıvıdır. Oldukça ucuz bir üründür, marketlerde kolaylıkla bulunabilir ve antimikrobiyel özelliklerinin olduğu görülmektedir (Nascimento M.S. ve ark., 2003; Vijayakumar C. ve ark., 2002; Vijayakumar C. ve ark., 2002; Wu F.M. ve ark., Doyle M.P. ve ark., 2000). Estrela ve meslektaşları (Estrela C. ve ark, 2004), sirkenin sulayıcı bir solüsyon olarak ve apikal periyodontitli bir köpek dişinin mikroplardan arındırılmasında intrakanal medikasyon olarak kullanımını değerlendirmişlerdir. Sirke ile tedavi edilen örneklerin %40’ında mikropların yok olduğu gözlemlenmiştir.

                Basson ve meslektaşarı (Basson N.J. ve ark., 1992), protez temizliğinde dezenfeksiyon ajanı olarak kullanıldığında seyreltilmemiş sirke solüsyonlarının yapışık mikroorganizmaları yok etmedeki etkinliğini göstermişlerdir. In vitro deneyler, asetik asidin düşük fungisidal dozlarının C. Albican’da programlanmış hücre ölümlerine neden olduğunu hâlihazırda göstermiştir (Phillips A.J. ve ark., 2006).

                Yapılan çalışmalardan birindede(Pinto T.M.S. ve ark., 2008), üst total protez kullanıcılarının ağız boşluğundaki Candida spp.’nin kontrolünde %10 sirke solüsyonunun etkinliğini doğrulamak ve tükürükte Candida mayası sayısını ve stomatitin varlığını değerlendirmek olmuştur.

                Deneklere, protezlerini geceleri çıkarmaları (yaklaşık 8 saat boyunca), uygun bir diş fırçası (Bitufe, Itupeva, SP, Brezilya) ve nötral hindistancevizi sabunu (Dias D’Avila, Dias D’Avila, Ba, Brezilya) yemeklerden sonra günde 1’er dakika boyunca 3 kez protezlerini fırçalamaları ve bunun akabinde protezlerini 100 ml’lik %10 sirke solüsyonuna (pH<3) daldırarak tutmaları söylenmiştir. Sirke solüsyonu kullanımının ardından Candida’nın cfu/mL sayısında önemli bir azalmaya işaret etmektedir. Protezlerin sirke solüsyonu ile tedavisinin ardından, stomatit vakalarında bir azalma gözlemlenmiştir. Hastaların yaşı, tükürükteki Candida sayısı ile hiçbir korelasyon göstermemektedir. Tedavi öncesinde 19 hastada (%34,6) angüler keilitis görülmüştür ve bu sonuç, sirke kullanımının ardından değişmemiştir. Analiz edilen hastalarda başka yaralar gözlemlenmemiştir. İkinci tükürük toplama esnasında, Candida suşları %29 oranında azalmıştır. Tedavi öncesinde, 10 hastanın tükürüğünde 2 tür Candida, diğer 2 hastada ise 3 türün birliği gözlemlenmiştir. Tedavi sonrasında, yalnızca bir hastada 2 türün birlikte olarak görülmüştür (C. Albicans ve C. Krusei). C. Guilliermondii, C. Lusitaniae ve C. Parapsilosis suşları, sirke solüsyonunun kullanımının ardından ortadan kaybolmuştur). Sirke kullanımın ardından yeterli hijyene sahip olmayan hastaların sayısında önemli bir azalma gözlemlenmiştir. Tedavi öncesinde, 48 hastanın tümünde, protezlerin yetersiz temizliği gözlemlenirken bu sayı, sirke kullanımının ardından 8’e düşmüştür (Pinto T.M.S. ve ark., 2008).

Sirke solüsyonu kullanımının ardından, Newton sınıflandırmasına göre, özellikle Tip II stomatiti olan hastalarda stomatit vakalarının sayısında önemli bir azalma gözlemlenmiştir (Pinto T.M.S. ve ark., 2008).  

                Bu çalışmada, tedavi sonrasında yetersiz protez hijyeni olan hastaların sayısında önemli azalma gözlemlenmiştir, bu da protez temizliğinin ardından protezin gece boyunca sirke solüsyonuna daldırılmasının etkinliğini göstermektedir. Bir çeşit deterjan, sabun veya diş macunu ile ilişkili fırçalama, çıkarılabilir protez kullanıcıları tarafından en sık kullanılan yöntemdir (Coelho C.M. ve ark., 2004). Ancak, yalnızca fırçalamanın etkinliğinin kısıtlı olduğu görülmektedir (Kulak Y. ve ark., 1997), bunun nedeni muhtemelen, mikroorganizmaların mekanik olarak çıkarılmasını zorlaştıran akrilik rezinlerdeki düzensizliklerdir (Pinto T.M.S. ve ark., 2008; Kulak Y. ve ark., 1997). Bu nedenle, protezlerin iyi temizlenmesi için, fırçalama ve kimyasal ajanlara daldırma ilişkilendirilmelidir.

                Total protez temizliği için yeni tekniklerin ve materyallerin ortaya çıkmasına rağmen, hastaların bilgisizliği, düşük alım gücü, düşük görsel doğruluk ve kısıtlı el becerisi – yaşlıların ortak özellikleri – prostodontistler tarafından protez temizliğinin etkin bir yöntemi olduğunu gösteren endikasyonu bozmaktadır. Sirke solüsyonunun C. Albicans’ı tamamen yok etmemesine rağmen, diğer Candida türlerini kontrol etmekte etkilidir; zira Candida spp. sayısı, tedaviden sonra azalmıştır(Pinto T.M.S. ve ark., 2008).

                Bu çalışmanın sonuçları, total protez kullanıcılarında C. Albicans’ın kontrolü için yeni alternatiflerin araştırılmasına devam edilmesi gerektiğini, zira %10 sirke solüsyonunun protez kaynaklı stomatitin temel etiyolojij ajanı olan bu mayayı etkin biçimde yok edemediğini göstermektedir. Ama total protezlerin gece boyunca %10 sirke solüsyonuna daldırılması, tükürükte Candida spp. sayısını (cfu/mL) ve analiz edilen grupta protez kaynaklı stomatitin varlığını azaltmıştır (Pinto T.M.S. ve ark., 2008).  

 

izmir horlama protezi