Randevu Talebi

13 Mart 2020

Diş Sağlığı

Diş eti itihabı, diş eti enflamasyonudur. Birleşim epitelyumunun orijinal düzeyde dişe bağlı kaldığı diş etinin enflamasyonu olarak tanımlanır (Somu, C. A. ve ark.; 2012). Plak, diş eti iltihabı gelişiminin bir koşuludur (Informational Paper.; 1999). Periodontitis, biyofilmin konuk enflamatuar yanıtını ve akabinde kemik ve konnektif doku metabolizmasında değişikliği içeren kompleks bir hastalıktır (Kornman, K. S.; 2008.). Konektif dokunun dişlere bağlantısının kaybı, periodontitisi diş iltihabından farklılaştıran klinik bir özelliktir (Informational Paper.; 1999).

Plak kontrolü, diş iltihabının başlangıcını önlemek ve periodontitise doğru ilerlemesini engellemek için öncelikli ilk önlemdir (Somu, C. A. ve ark.; 2012). Mekanik plak kontrolü yöntemlerinin yeterli ağız hijyeni seviyesi sağlamada etkin olmasına rağmen, hastaların bu yöntemleri uygulaması nüfusun çoğunluğuna bakıldığında yeterli değildir (Somu, C. A. ve ark.; 2012). Mekanik plak kontrolü yöntemlerinin eksiklerini gidermek için, değişik kemoterapötik ajanlar kullanılmakta ve günlük ağız hijyeninin etkinliğini arttırmak için geliştirilmektedir (Somu, C. A. ve ark.; 2012). Sistemik antibiyotikler, antiseptik gargaralar, lokal antiseptik ve antibiyotik ilaç alımı, konak değiştirici ajanlar gibi kemoterapötik ajanlar, geleneksel periodontal tedaviye ek olarak kullanılmaktadır (Somu, C. A. ve ark.; 2012, Jolkovsky, D. L. ve ark.; 2006). Daha yeni ve daha güvenli tamamlayıcı terapötik ajanlarla ilgili araştırmalar hâlen devam etmektedir (Prasad, D. ve ark.; 2014).

Bitkiler, doğanın insanlığa hediyesidir. En az yan etkiyle muazzam tıbbi değere sahip olan farklı biyoaktif bileşenleri bulunmaktadır (Sangeetha, J. ve ark.; 2011). Sentetik antimikrobiyel ajanlar ve antibiyotikler, antimikrobiyel dirence, muhtemelen antimikrobiyellerin uygun olmayan ve yaygın fazla kullanımı nedeniyle önceden olağandışı olan enfeksiyonların ortaya çıkmasına neden olduğu bilinmektedir. Doğal fitokimyasalların, bu tip sentetik ajanlara karşı iyi alternatifler olduğu kanıtlanmıştır (Abdollahzdeh, S. H. ve ark.; 2011). Curcuma zedoaria, calendula, aloe vera gibi doğal ürünler ve diğer bitkiler, geçmişte ağız hastalıklarını tedavi etmek için etkin bir biçimde kullanılmıştır (Somu, C. A. ve ark.; 2012).

Nar ve Periodontal Sağlık:

Diş plağı, periodontal hastalıklara sebep olur. Diş plağında bulunan bakterilerin, periodontal dokularda doğrudan patolojik etkileri vardır. Bakteriyel lipoposakkaritler, katabolik sitokinlerin ve prostaglandin E2 (PGE2), Interlökin-1 (IL-1), Interlökin-6 (IL-6), TNF-α (Tümör Nekroz Faktör-α) gibi araşidonik asit metabolitleri içeren enflamatuar mediatörlerin üretimine neden olmaktadır. Bu sitokinler ve enflamatuar mediatörler, hücre dışı matrisin ve kemiğin tahribatına neden olan dokudan türetilmiş enzimlerin ve matris metalloproteinazların ortaya çıkmasına yol açar (Prasad, D. ve ark.; 2014).

 Nar yağ asitlerinin ana içeriği olan punik asit, prostaglandin üretimini baskılama özelliği bulunan müthiş bir antienflamatuar bileşendir (Wadhawan, R., ve ark.; 2015, Ishikawa, I.; 2007). Soğuk sıkım nar çekirdeği yağı, yapay ortamda hem siklooksijenaz hem de lipoksijenaz enzimlerini engellemektedir. Her ikisi de, çeşitli enflamatuar aracıların üretiminde temel enzimlerdir. Nar suyu ekstresi, matris metalloproteinazlar (MMPler) ve IL-1β tarafından başlatılmış doku hasarın üzerinde büyük bir engelleyici etkiye sahiptir. Çeşitli zararlı faktörler üreten yolları işaret eden enflamatuar hücrelerin engellenmesi, enflamasyonla etkinleşen kemik rezorbsiyonunu önlemek için potansiyel bir strateji ve periodontitis tedavi etmek için umut vadeden bir mekanizma olabilir (Prasad, D. ve ark.; 2014, Agrawal, N. ve ark., 2014, Koide, M. ve ark.; 2010). Ayrıca; yukarıdaki mekanizmalardan ayrı olarak, narın antienflamatuar etkisi, makrofajlar ve T ve B lenfositleri üzerindeki immunoregülatör etkisine bağlı olabilir (Gracious Ross, R. ve ark.; 2001).

Polifenol bakımından zengin olan nar suyu ekstresinin ağızdan alınması, COX-1 ve COX-2 enzimlerini engeller. IL-1β ile etkinleşen NO ve PGE2’nin üretimini de engeller (Menezes, SMS. ve ark.; 2006). Nar suyu içeren bir diş temizleme maddesi kullanıldıktan sonra diş eti kanamasında önemli bir azalma gözlemlenmiştir (Pereira, J. V. ve ark.; 2005). Nar, mükemmel bir antienflamatuar etkiye sahip olduğu için periodontitis tedavisinde kullanılabilir (Prasad, D. ve ark.; 2014).

Nar ekstresi, serbest radikalleri engellemede ve makrofaj oksidatif stresin ve lipit peroksidasyonu azaltma potansiyeline sahiptir (Jurenka, J. S.; 2008). Flavonoidlerin doğrudan antioksidan özelliklere (Bhadbhade, S. J. ve ark.; 2011) ve hepatik katalaz enzimleri, süperoksit dismutazı ve peroksidazın (Jurenka, J. S.; 2008) serbest radikalleri temizleme aktivitesini artırmak gibi dolaylı etkilere sahip olması dolayısıyla diş eti kanamasına karşı etkin olduğu görülmektedir (Kornman, K. S.; 2008).

Bir ön çalışmada, diş taşı temizliği ve kök düzeltmesinin akabinde Centella asiatica (Gotu kola) ve Punica granatum ekstrelerinin kullanılmasının, plaseboya nazaran cep derinliği ve ataçman seviyesinde önemli gelişmeler göstermiştir. Punica granatum ekstresi, tanenlerin protein afinitesi olması ve dolayısıyla kolajen fibrillerle bağ kurması nedeniyle kolajen stabilizasyonunda sinerjik bir etki sağlar (Sastravaha, G. ve ark.; 2003). Daha sonraki araştırmada ise, periodontal parametlerde önemli bir gelişme ve referans değerlere nazaran IL-1β ve IL-6’da azalma gözlemlemiştir (Prasad, D. ve ark.; 2014, Viana, GSB. ve ark.; 2010, Sastravaha, G. ve ark.; 2005).

Nar bileşenleri, diş eti kanaması riskini azaltmak gibi ağız sağlığını iyileştirici etkilere sahiptir. Suda çözülen nar ekstresi ile günde üç kez ağzı yıkamak, antioksidan aktivite düzeyinde artışa ve aspartataminotransferaz aktivitelerde azalmaya neden olur (DiSilvestro, R. A. ve ark.; 2009). Aspartataminotransferazın, hücre hasarının efektif bir göstergesi olduğuna inanılır ve periodontitis hastalarında öneminden söz edilir (Nomura, Y. ve ark.; 2006.).

Tükürükteki protein düzeyi, plağın bakteriyel bir tabaka oluşturmasıyla bağlantılı olarak periodontitis hastalarında daha yüksektir. Tükürük örnekleri, ağzın nar gargarasıyla temizlendikten sonra – bu da narın antibakteriyel aktivitesini gösterir – protein düzeylerinde önemi bir azalma olduğunu göstermektedir (Prasad, D. ve ark.; 2014, Narhi, T. O. ve ark.; 1994).

Nar flavonoidleri, yapay ortamda, mikroplara neden olan diş eti kanamalarına karşı antibakteriyel etki göstermektedir (Badria, F. A. ve ark.; 2004). Streptekok sanguis (S. Sanguis), nar ekstresine karşı hassastır ve önleyici etkisi klorheksidine benzerdir (Pereira, J. V. ve ark.; 2001). S. Sanguis, diş plağı oluşumunda ilk yerleşicilerden biri olduğu bilinir (Jolkovsky, D. L. ve ark.; 2006). Bu antibakteriyel etkinin olası nedeni, bakteriyolizi artıran, diş yüzeylerindeki bakteriyel yapışma mekanizmalarını engelleyen tanenlerdir (Pereira, J. V. ve ark.; 2001). Buna karşın, narın meyve kabuğu ekstresinin, klorheksidine kıyasla S. Sanguis, S. Sobrinus ve Laktobasil üremesini daha iyi engellediği görülmüştür (Prasad, D. ve ark.; 2014, Pereira, J. V. ve ark.; 2005, Pereira, J. V. ve ark.; 2006). 60 sağlıklı hasta arasında, hidro-alkolik nar ekstreli bir ağız gargarasının bakteri üreten plak bileşenlerinin koloni meydana getirmesini klorheksidine göre (%79 önleme) %84 oranında azalttığı görülmüştür. Nar ekstresi, plak üreten mikroorganizmaların diş yüzeyine yapışma potansiyelini de baskıladığı görülmüştür. Nar, diş plağının oluşumunu engelleme ve diş plağı tedavisi için alternatifi olabilir (Rowshani, B. ve ark.; 2004).

%10 Punica granatum ekstresi jeli, diş plağı oluşumunu ve diş eti kanamasını engellemede etkili değildir (Salgado, A. D. ve ark.; 2006). Ancak nar jeli (100 ml’lik nar suyunda 5 gram karboksimetil selüloz), diş eti kanamasına karşı mükemmel bir etkinin yanı sıra mekanik debridmanı tamamlayıcı olarak kullanıldığında, plak durumunda önemli bir azalma göstermektedir (Somu, C. A. ve ark.; 2012). Son zamanlarda yapılan bir çalışma, nar gargarasının en önemli periodontal patojenler olan Aggregatibacter actinomycetencomitans (Aa), Poryphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia’ya (Pi) karşı antibakteriyel etkiye sahip olduğunu kanıtlamıştır (Prasad, D. ve ark.; 2014, Bhadbhade, S. J. ve ark.; 2011, Vahabi, S. ve ark.; 2011). Punica granatum, klorheksidinden daha fazla olmak üzere diş yüzeyinde meydana gelen biyofilm oluşumunda ikincil bir kolonizer olan Eikenella corrodens’e karşı antimikrobiyel etki göstermektedir (Holetz, FB. ve ark.; 2002). 30 ml’lik nar suyuyla ağız gargaralamanın, diş plağını oluşturan organizmaların koloni meydana getiren öğelerini %32 oranında azaltmada etkili olduğu görülmüştür (Prasad, D. ve ark.; 2014, Cowan, M. M.; 1999, Kote, S. ve ark.; 2011). On beş gün boyunca günde iki kez nar gargarası kullanmak, klorheksidinle kıyaslandığında diş eti kanamalarını azaltmada çok daha etkili olduğunu kanıtlamıştır (Ahuja, S. ve ark.; 2011). Mekanik debridmanla birlikte kullanıldığında nar jeli, klinik ve mikrobiyolojik parametrelerde ilerlemeyle diş eti kanamalarının tedavisinde etkili olmaktadır (1,5,34 Somu, C. A. ve ark.; 2012, Prasad, D. ve ark.; 2014, Slots, J. ve ark.; 1991). Diğer bitkilerin yanı sıra nar içeren diş macunu kullanmaları söylenen 92 hasta arasında, plak, diş eti ve kanama vakalarında önemli gelişmeler gözlemlenmiştir (Prasad, D. ve ark.; 2014, Machado, TB. ve ark.; 2002, Mazumdar, M. ve ark.; 2013). Dolayısıyla, antibakteriyel özellikleri nedeniyle plak karşıtı ajan olarak nar, geleneksel periodontal terapiye mükemmel bir ek olarak kullanılabilir (Prasad, D. ve ark.; 2014).

Diş plağıyla savaş üzerine yapılan bir klinik çalışma’da (Narayan, T. ve ark.; 2014); nar ekstresi, klorheksidin ve plasebo içeren bir gargara kullanımının ardından diş plağı oluşumundaki değişiklikleri gözleyen bir çalışma yapılmıştır. Sağlıklı gönüllülerin dört gün boyunca temel ağız hijyeni tedbirlerini bırakmaları sağlandıktan sonra sonuçlar beşinci günde gözlemlenmiştir. Nar ekstresi kullanan gönüllülerde plasebo kullanan gönüllere göre kayda değer şekilde daha az plak oluşumunun meydana geldiği sonucuna varılmıştır. Ayrıca, nar ekstresi sonuçları klorheksidin gargarası sonuçlarıyla karşılaştırılabilir niteliktedir (Somu, A. ve ark.; 2012).

Diş eti iltihabı üzerine yapılan aynı klinik çalışmada (Narayan, T. ve ark.; 2014); bir hafta boyunca günlük temizliğin yanı sıra nar ekstresi jeli kullanan kronik diş iltihabına sahip gönüllüler üzerine yapılan bir çalışma, deney grubunun yalnızca günlük temizlik yapan kontrol grubundan daha fazla iyileşme kaydettiğini göstermiştir (Pourabbas, R. ve ark.; 2005). Diğer bir çalışmada, dört hafta boyunca bir grup gönüllü nar ekstreli ağız çalkalama suyu kullanırken bir diğer gruba plasebo ağız çalkalama suyu verilmiştir. Deney sonucunda, nar ekstreli ağız çalkalama suyu kullanan gönüllü grubunda, plak oluşumunu sağlayan bakterilerin varlığıyla ilişkili toplam protein sayısında azalma, hücre hasarında azalma, alfa-glukozidaz enzimi düzeyinde azalma ve seruloplazmin enziminin etkisinde artış görülmüştür (Quirynen, M. ve ark.; 2001.).

Periodontitis ile savaş üzerine aynı klinik çalaışmada (Narayan, T. ve ark.; 2014); yerleşik kronik periyodontitis durumunda, nar ekstresinin enflamatuar belirtilerini azaltmada etkin olduğu gibi (Prashanth, D. ve ark.; 2001); ayrıca yapılan başka bir çalışmada, üç ana periyodont patojeninin – P. intermedia, P. gingivalis ve A. actinomycetemcomitans (Jenkins, S. ve ark.; 1994) – önlenmesinde ve antioksidan konsantrasyon seviyesinde iyileşmeye neden olduğu gösterir kanıtlar yukarıdaki benzer sonuçlar gibidir (Narayan, T. ve ark.; 2014).

Derin periodontal ceplerin, helikobakter pilori (H. Pilori) enfeksiyonlarıyla bağlantılı olduğu söylenir (Dye, B. A. ve ark.; 2002). Artan H. Pilori düzeyleri, periodontitis hastalarının ağız boşluklarında tespit edilmiştir (Umeda, M. ve ark.; 2003, Gebara, E. C. ve ark.; 2004, Riggio, M. P. ve ark.; 1999). Narın, H. Piloriye karşı önemli antibakteriyel aktivitesi olduğu görülmüştür (Hajimahmoodi, M. ve ark.; 2011). Bu nedenle, periodontitisin tedavisinde nar faydalı olabilir.

Nar ektresinin, herpes virüsüne karşı etkili olduğu bulunmuştur (Arun, N. ve ark.; 2012). Yakın zamanda, herpes virüslerinin periodontal doku hasarını tetiklediği ileri sürülmüştür. Herpes virüsleri, kalıcı periodontopatik bakterilerin artan virülansına neden olacak şekilde konak hücrelerden sitokin salınımını tetikleme ve konağın savunma mekanizmasını zayıflatma etkileri yüzünden periodontitisin ilerlemesini başlatıp hızlandırabilir (Agrawal, N. ve ark., 2014). Bu nedenle, antiviral özelliğiyle nar, periodontitis de tedavi edebilir. Son zamanlarda yapılan bir çalışma, nar kabuğu ekstresinin, Trikomonas tenaks üzerinde önemli bir etkisi olduğunu ve akut ülseratif diş eti iltihabının tedavisinde kullanılabileceğini göstermektedir (Prasad, D. ve ark.; 2014, El-Sherbini, G. T. ve ark.; 2012).

Bir grup araştırmacı (Wadhawan, R., ve ark.; 2015); yaptıkları çalışmada, gotu kola olarak bilinen başka bir bitkinin ekstresiyle birleştirildiğinde nar ekstresinin diş eti iltihabına karşı etkili olduğunu bulmuşlardır. Nar ve gotu kola ekstrelerinin diş etinin ve diş kökünün derinlerinde bir değişiklik yaratıp yaratmayacağını anlamak için, küçük kıymıkları her iki ekstreyle doldurmuş ve daha sonra bunları diş eti ve diş kökü arasındaki açık alana sokmuşlardır. Diş eti ve dişin daha hızlı birbirine yapıştığını ve ekstrelerin ilavesiyle daha sağlıklı olduklarını bulmuşlardır (Wadhawan, R., ve ark.; 2015).

Altı aylık bir sürenin ardından, periyodontitis hastalarının ağız temizliğine ek olarak subgingival kullanım için tasarlanan ve nar kabuğu ekstresiyle aşılanan biyolojik olarak parçalanan bir çip kullanan hastalarda, plasebo çip kullanan hastalarla karşılaştırıldığında plak oluşumunda azalma, cep derinliği boyutunda ve bakteriyel yapışmada azalma görülmüştür (Narayan, T. ve ark.; 2014).

Bir biyofilmde bulunan bakterilerin birbirleriyle bağlantıda olma kapasiteleri vardır. Diş plağı bir biyofilmdir. Antibiyotik direncinin gelişimiyle ilgili gen ifadesinde bu önemli bir rol oynar, biyofilm için gerekli bakterilerin gelişimini sağlar ve rakiplerin gelişimini engeller (Quirynen, M. ve ark.; 2006). Bu bağlantıya saldırma, hastalık kontrolü için potansiyel bir strateji olabilir (Howell, A. B. ve ark.; 2013). Nar ekstresi, Chromo bacterium violaceum (C. Violaceum) ve Pseudomonas aeruginosa’daki sinyalleri algılamayı, iletişimi ve bağlantıyı engeller. Bu durum, C. Violaceum’daki violaseinin (mor renk pigmenti) engellenmesiyle ve Pseudomonas aeruginosa’daki kaynaşmayla mücadelede görülebilir. Nar, patojenik bakteriyi yenme ve antibiyotik direnç geliştirmede zengin bir bileşen kaynağıdır (Koh, K. H. ve ark.; 2011).

Nar, enterik probiyotik bakteri üzerinde olumlu etkiye sahiptir (Howell, A. B. ve ark.; 2013). Aynı zamanda, Bifidobakteriyum türleri ve Laktobasil türlerinin daha fazla gelişmesini sağlar (Bialonska, D. ve ark.; 2010). Bu probiyotik mikroorganizmaların, periodontal patojenler üzerinde onların gelişimini, bağlanmasını ve kolonizasyonunu etkileyerek bir etki yarattığı bilinir (Stamatova, I. ve ark.; 2009). Bu mikroorganizmalar, diş eti oluğu sıvısında IL-1 ve TNF-α düzeyini düşürüp elastaz, miyeloperoksidaz ve metallaproteinaz gibi dokuya hasar veren enzimlerin aktivitesini engeller (Twetman, S. ve ark.; 2009, Staab, B. ve ark.; 2009). Probiyotik bakteriler, ağız biyofilminde periodontal patojen yükünü azaltarak ve epitelyal bariyer fonksiyonunu güçlendirerek ve dolayısıyla enfeksiyonlara karşı direnci arttırarak periodontitis tedavisine yardımcı olur (Stamatova, I. ve ark.; 2009).

Sinerjik etki, metisiline dirençli stafilokok aureus’a (MRSA) karşı kloramfenikol, gentamisin, tetrasilin, ampisilin ve oksasilin gibi antibiyotikler ile metanol nar ekstresi arasında gözlemlenmiştir (Braga, L. C. ve ark.; 2005). Siprofloksazinin antibiyotik etkisi, narın metanol ekstresi tarafından arttırılmaktadır (Dey, D. ve ark.; 2012). Antibiyotik hassasiyetini geliştirme özelliği nedeniyle nar periodontitin tedavisi için umut vadeden bir tamamlayıcı olabilir (Machado, T. B. ve ark.; 2003). Nar ekstresi daha yüksek konsantrasyonlarda S. aureus’un gelişimini engellemekte ve daha yüksek konstanstrasyonlarda S. aureus’un gelişimini geciktirmektedir (Narayan, T. ve ark.; 2014, Braga, L. C.; 2005). Bu durum, Punica granatum meyve kabuğunun metanolik ekstresinin bile S. aureus’a karşı etkili olduğunu bildiren Prashanth ve diğerleri tarafından da araştırılmıştır (Prashanth, D. ve ark.; 2001). Ayrıca, Brezilya’da yapılan bir çalışmada, Punica granatum’un etil asetat ekstresinin Metisilin Dirençli Staphylococcus Aureus (MRSA) türlerine karşı önemli bir direnç gösterdiği görülmüştür (Kumari, A. ve ark.; 2012). Yukarıda bahsi geçen çalışmalar, ekstrenin mikrobiyel gelişime karşı etkinliğiyle ilgili kayda değer kanıtlar öne sürmüştür.

Nar esktresi, yara iyileştirici özellikleriyle bilinir. Artan fibroblast migrasyon ve proliferasyonunu, kolajen ve anjiyogenez oluşumunu etkilediği bilinir (Nema, N. ve ark.; 2013, Singer, A. J. ve ark.; 1999, Yan, H. ve ark.; 2013). Narın %5, %10 ve %15 metanoldeki ekstresinin yağı, tam ve daha hızlı bir yara iyileşmesine neden olur (Nema, N. ve ark.; 2013, Hayouni, E. A. ve ark.; 2011). Yara iyileştirme özellikleri, tanen ve polifenollerin varlığına dayandırılabilir (Agrawal, N. ve ark; 2014).

Diş Hekimliğinde Narın Diğer Kullanımları:

%10 topikal bir nar jeli, tekrarlayan aftöz stomatit ağrısında ve ülserlerin tedavisinde etkilidir. Bu, narın antienflamatuar, antioksidan ve antimikrobiyel özellikleriyle bağlantılıdır (Ghalayani, P. ve ark.; 2013). %80 nar kabuğu ekstresi pastili, %88.5 oranında yumuşak damaktaki ve %92.5 oranında bademciklerdeki öğürme refleksini azalttığı bilinmektedir (Prasad, D. ve ark.; 2014, Umeda, M. ve ark.; 2003, Hekmatian, E. ve ark.; 2011). Bu etki, anestezik etkiye sahip olan tanenlerin varlığından kaynaklı olabilir. Punica granatum kabuk ekstresinden elde edilen bir jel, protez stomatitinin tedavisinde mikonazol kadar etkilidir (Prasad, D. ve ark.; 2014).

Mutans streptekokların (S. Mutans), patojene neden olan temel diş çürüğü olduğu düşünülür. Mutans streptekokların nara karşı yüksek hassasiyet gösterdiği görülmüştür (Prasad, D. ve ark.; 2014). Nar meyvesi ekstresi jeli, S. Sanguis, S. Mutans ve Streptokok mitis’e (S. Mitis) karşı etkilidir, bu streptekokların yüzeye yapışmalarını kontrol eder ve ağız boşluğuna çeşitli mikroorganizmaların yapışmasını engeller (Vasconcelos, L. C. ve ark.; 2006). Yakın zamanda yapay ortamda yapılan bir araştırma, nar özü ekstresi jelinin mutans streptekoklara karşı aloe vera ve sorbitolle kıyaslandığında %5, %25, %50 ve %100 oranında daha yüksek bir engelleyici etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Bu etki muhtemelen tanenlerin antimikrobiyel özelliğine bağlıdır (Subramaniam, P. ve ark.; 2012). Narın mutans streptekokları engelleme özelliği dolayısıyla potansiyel bir antikaryojenik ajan olabilir (Prasad, D. ve ark.; 2014, Singh, D. ve ark.; 2012).

Punica granatum ekstresi, müthiş bir agresyonla en ufak biyokimyasal düzeyde diş çürüklerinin temel nedenlerine saldırır, irite doku veya ülserleri yatıştırmaya yardımcı olan antienflamatuar özelliklere sahiptir (Lansky, E. P. ve ark.; 2007). Bunlara ek olarak, kandidiyaz ile ilişkili protez stomatite sahip olan hastalar için nar ekstresi içeren bir jelin etkili olabileceğini bildirmiştir (Vasconcelos, L. C. ve ark.; 2003, Nikawa, H. ve ark.; 2002). Yukarıda bahsi geçen özellikler, nar ekstresinin gargara olarak kullanımının yanında diş macunu, ağız ülseri merhemi ve antifungal krem olarak muhtemel kullanım alanlarına işaret etmektedir (Narayan, T. ve ark.; 2014).

Ağız Hijyeninin Sağlanmasında Önerilen Yararları:

Uzun zaman önce, nar yemenin ya da suyunu içmenin antibakteriyel ve antioksidan ajanları doğrudan ağıza yerleştirilmesini sağladığı anlaşılmıştır. Gargara formunda olduğu zaman narın aktif ajanlarına kronik maruz kalmanın daha iyi sonuçlar doğuracağı ileri sürülmüştür (Aguiar, A. A. A. ve ark.; 2004). Bunun nedeni, ağız dokusunun doğrudan polifenollere maruz kalması ve akabinde enzimler tarafından aktive edilmesi ve dolayısıyla mevcut oksidatif stresi aktif bir biçimde azaltması olabilir (Narayan, T. ve ark.; 2014). Bu süper meyvenin antioksidatif gücü 2341 mikromol TE/100 g olan oksijen radikal absorbans kapasitesi (ORAC) ile ölçülür. Nar taneleri, meyvesi ve kabuk ekstresinin ortalama antioksidan etkisi olduğu söylenirken meyve özü ve çekirdekleri daha yüksek antioksidan özelliğe sahiptir. Biyoaktif botanik ekstreler içeren diş macunlarıyla birlikte düzenli olarak kullanıldığında, nar içeren bir gargara diş plağı ve tartar oluşumuyla oldukça etkin bir biçimde savaşabilir. Bunun nedeni ekstrenin, diş yüzeyine yapışan mikroorganizmaları engelleme ve diş çürüklerine neden olan kimyasallar üreten streptekok türlerini önleme özelliğidir (Narayan, T. ve ark.; 2014).

Polifenolik flavonoidlerin, ağız boşluğunda oksidatif stresi azaltarak ve antioksidan, antienflamatuar ve antibakteriyel etkiler sunarak ve diş yüzeyinden plağın tamamen yok edilmesini sağlayarak diş eti iltihabını engellediği düşünülmektedir (Toi, M. ve ark.; 2003). Flavonoidlerin aspartat aminotransferaz ve alfa-glukozidaz enzimlerinin etkisini azaltmada ve antioksidan enzim seruloplazminin etkisini artırmada önemli rolleri bulunmaktadır (Wadhawan, R., ve ark.; 2015).

Marketlerde nar ekstresi içeren mevcut gargaraların içeriklerinde şunlar bulunur: su, gliserin, aloe barbadensis yaprak suyu, ksilitol, punica granatum ekstresi, Camellia sinensis yaprak ekstresi, Chamomilla recutita (papatya) çiçeği ektresi, polisorbat, Mentha piperita (nane) yağı, sitrik asit, mentol, poloksamer, kolloidal gümüş ve potasyum sorbat. Tadı ayarlamak için ufak bir değişiklikle benzer bir öğe bileşeni yeni nesil ürünlerde önerilmektedir (Sumner, M. ve ark.; 2005).

Klinik In-Vivo ve İn-Vitro İncelemeler

In-vitro antibakteriyel aktiviteyle ilgili çalışmalar:

Metanolik nar kabuğu ekstresinin üç farklı konsantrasyondaki bakteri gelişimini karşılaştıran bir çalışmada, tüm konsantrasyonları S. aureus ve S. epidermis’e karşı önemli antibakteriyel etkiye sahip olduğu ve daha yüksek konsantrasyonlarda L. acidophilus, S. mutans ve S. salivarius’a karşı etkili olduğu bulunmuştur (Abdollahzadeh, S. ve ark.; 2011). 

Bir başka çalışmada, narın etanol ve su ekstreleri, S. mutans ve P. gingivalis’e karşı engelleyici etkiler göstermiştir (Iauk, L. ve ark.; 2003). Ayrıca, Brezilya’da yapılan bir çalışma, nar jeli uygulamasının ağız boşluğuna bakterilerin yapışmasını engellediğini ortaya koymuştur. Diğer in-vitro çalışmalarda, nar ekstresinin periyodontal bakterileri, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia (Pereira, J. V. ve ark.; 2006), Klebsiella, E. coli ve Proteus sp. türlerini engellediği görülmüştür (Scalbert, A.; 1991).

Yine bu konu üzerine yapılan bir başka çalışmada (Janani, J. ve ark.; 2013); nar kabuğu, çekirdeği ve özünün metanolik ve aköz ekstrelerinin Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeuriginosa ve Candida albicans gibi bazı ağız mikroorganizmalarına karşı antimikrobiyel etkisi değerlendirilmiştir. Ağız patojenleri üretidikten sonra, 4µg/ml, 8µg/ml, 12µg/ml ve 100µg/ml’lik ekstre konsantrasyonları içeren kağıt diskler, ortama sokulmuştur. Antimikrobiyel etki, disk inhibisyon yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir. Narın dört farklı kısmının dört farklı konsantrasyonunun ağız mikroorganizmalarına karşı etkileri, pozitif kontrol ile karşılaştırılmıştır. 100mg/ml’lik metanolik kabuk ekstresi (MRE) ve aköz kabuk ekstresi (ARE) konsantrasyonlarının sulandırılmış ekstrelere kıyasla seçili ağız mikroorganizmalarına karşı etkin olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada da (Janani, J. ve ark.; 2013) görüldüğü üzere, ağız hastalıklarına karşı etkili bir tedavi yöntemi olarak nar kabuğunun kullanılabileceğini ileri sürmektedir.

Çalışmada (Janani, J. ve ark.; 2013), diş hastalıkları multifaktöriyel hastalıklardır ve dünya çapında pek çok insanı etkilemektedir. Diş hastalıkları diş çürüklerini, diş minesinin gelişimsel kusurlarını, diş erozyonlarını ve periyodontal hastalıkları içerir. Diş hastalıkları, sağlık hizmetleri için maliyetli bir yüktür ve toplam sağlık hizmeti masraflarının %5 ila %10’una denk gelmekte ve endüstrileşmiş ülkelerde kardiyovasküler hastalıkları, kanseri ve osteoporozu tedavi etme masraflarını geçmektedir. Yaşamı tehdit etmemesine rağmen diş hastalıklarının çocukluk döneminden yaşlılık dönemine kadar yaşam kalitesi ve özsaygı, yeme becerisi, beslenme ve sağlık üzerinde yıkıcı bir etkisi bulunmaktadır (Sheiham, A.; 2001, Kelly, M.; 2000). Diş sorunlarını tedavi etmek için tıbbi bitkilerin kullanımı, pek çok araştırmacı tarafından zaman zaman tartışılmıştır (Arya, K. R. ve ark.; 2003, Acharyai, D. ve ark.; 2006). Ve bu bitkilerden biri, Punica granatum’dur (Devi, A. ve ark.; 2011). Diş hastalıklarının artması ve mikropların antibiyotik direncinin alternatif tedavinin yolunu açması nedeniyle, fitoterapi bu tür tedavi yöntemlerinden biridir. Farklı ağız mikroorganizmalarına karşı narın çekirdek ekstrelerinin antikaryojenik özelliklerini incelenmektedir (Janani, J. ve ark.; 2013). Çalışmanın devamında (Janani, J. ve ark.; 2013), metanolik ve aköz nar ekstrelerinin dört farklı konsantrasyonunun antimikrobiyel etkilerini inceledikten sonra, pozitif kontrol, Klebsiella pneumonia ve Candida albicans’ın yabani nar ekstreleri haricinde tüm mikroorganizmalar için önemli derecede büyük inhibisyon zonları üretmiştir. Mevcut çalışmanın sonuçları, 100 mg/ml’lik metanolik kabul ekstresi ve aköz kabuk ekstresi konsantrasyonunun seyreltik ekstrelerle kıyaslandığında seçili ağız mikroorganizmalarına karşı etkin olduğunu göstermektedir. Ağız patojenlerine karşı narın antimikrobiyel etkisini tespit etmek için bazı incelemeler yapılmıştır (83,88-91 Janani, J. ve ark.; 2013, Devi, A. ve ark.; 2011, McCarrell, E. M. ve ark.; 2008, Singh, R. P. ve ark.; 2002, Reddy, M. K. ve ark.; 2007). Punica garanatum kabuğu ekstresinin, tüm konsantrasyonlarda C. Alcans’lar üzerinde etkili olduğu, buna karşın öz ve çekirdeğin ise bir etkisi olmadığı belirtilmiştir (Janani, J. ve ark.; 2013, Naz, S. ve ark.; 2007). Yürütülen in-vitro çalışmalarda (Janani, J. ve ark.; 2013, Abdollahzadeh, S. H. ve ark.; 2011), nar-metanolik ekstresinin diş çürükleri, stomatit ve periyodontal hastalıklardan sorumlu yaygın ağız patojenlerinin kontrolünde kullanılabileceğini göstermektedir. Punica garanatum’un antibakteriyel etkisi, polifenol yapılarıyla ilgili olabilir, zira polifenoller bakteriyel hücre duvarını etkileyebilir, oksidize ajanların enzimlerini engelleyebilir, proteinlerle etkileşime geçebilir ve mikroorganizmaların koagregasyonunu bozabilir. Dolayısıyla, nar meyvesinin bir bütün olarak, arıtılmış polifenollerine kıyasla ağız patojenlerine karşı üstün bir etkisi vardır ve bu da meyvenin tek, arıtılmış, aktif bileşenine kıyasla meyvenin birden fazla bileşeninin kimyasal sinerjisini sergilemektedir (Janani, J. ve ark.; 2013).

Yapılan başka bir çalışmada da (Devi, A. ve ark.; 2011); Punica granatum, farklı diş bakterilerine karşı antimikrobiyel bir ajan kaynağı olarak tropikal ve astropikal ülkelerde yaygın biçimde kullanıldığı, diş hastalıklarının önemli bir nedeninin, diş plağında bulunan komensal bakteriler olduğu görüşü ile yabani nar ve yetiştirilen nar çekirdekleri incelenmektedir, beyaz zar ve kabul ekstreleri in vitro antibakteriyel potansiyelleri bakımından karşılaştırılmaktadır. Metanolik meyve ekstresinin antibakteriyel etkisi, agar kuyu difüzyon yöntemiyle izole bakterilere karşı değerlendirilmektedir. Maksimum antibakteriyel etkiyi, daru kabuğunun metanol ekstresi göstermiştir. Bulanıklığı olmayan berrak sıvı gösteren en düşük konsantrasyonlu ilaç olarak kaydedilmiştir. Mevcut bulgular, daru kabuğunun yakın gelecekte umut vadeden yeni bir antibakteriyel ajan olarak kullanılabileceğini göstermektedir.

Çalışmaya göre (Devi, A. ve ark.; 2011); ağız mikrobiyotası, bir bariyer gibi hareket ederek – örneğin, gerekli besinler için rekabet ederek veya konağa patojenik olabilecek harici organizmaları zor duruma düşürerek – konağın savunmasının bir parçası olarak işlev görür, ancak bazı durumlarda diş çürükleri veya periodontal hastalık gibi ağız iltihaplarına neden olabilir (Sakamoto, M. ve ark.; 2005). İnsan ağız boşluğu, yaklaşık 500 adet kültive edilebilir ve kültive edilemez bakteri türüne ev sahipliği yapmaktadır (Paster, R. J. ve ark.; 2001). Plakta, neredeyse 400 farklı bakteri türü bulunur. Diş plağı oluşumu, S. Mutans, S. Gordonii, S. Oralis ve S. Mitis tarafından ilk pelikül kolonizasyonuyla başlar. Diş yüzeyi kolonileştikten sonra, Staphylococcus sp., Lactobacillus sp. gibi diğer bakterilerin yapışması, belli koagregasyon tepkimeleri sonucunda meydana gelir. Alopatik tıbbın ilerleyişi, bilim adamlarının dikkatini modern ilaçların temeli olarak bitkilerden ziyade sentetik preparatlara yöneltti. Ancak, pek çok modern ilacı yan etkileri ve ilaca dirençli organizmaların ortaya çıkması doğal kaynakların araştırılmasını yeniden gündeme getirdi. Mikroorganizmalar, pek çok antibiyotiğe direnç geliştirdi ve bu durum, enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde büyük bir klinik sorun haline geldi (Davis, J.; 1994, Ordonez, A. A. ve ark.; 2003). Bu direnç, enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan ticari antimikrobiyel ilaçların kullanımı nedeniyle arttı. Son zamanlarda, geleneksel tıbbi bitkilerin ve bunların ürünlerinin kullanımı dünya çapında arttı (Rahmatullah, M. ve ark.; 2010, Alagesaboopathi, C.; 2009, Singh, A. ve ark.; 2009, Ignacimuthu, S. ve ark.; 2008, Nanyingi, M. O. ve ark.; 2008, Yineger, H. ve ark.; 2008, Lulekal, E. ve ark.; 2008). 250 yıl önce, birkaç tane sentetik ilaç vardı ya da yoktu. Dünya nüfusu için 250.000-300.000 bitki çeşidi, ilaçların ana kaynağıydı. Bitkiler, farklı biyoaktif moleküller üretir, bu da onarı zengin bir farklı ilaç kaynağı yapar. Antimikrobiyel maddeler gibi potansiyel fonksiyonel madde kaynağı olarak fitokimyasallar ilgi odağındadırlar (Rojas, R. ve ark.; 2003, Duraipandiyan, V. ve ark.; 2006). Nar ekstresi, mikroorganizmaları, sağlıklı yetişkinlerin diş plağından izole edilen birikimi öldürür. Meyvenin tüm kısımlarının ekstrelerinin terapötik özellikleri olduğu görülmektedir (Lansky, E. P. ve ark.; 2007). Tıbbi olarak faydalı bileşenler, narın çekirdeği, kabuğu, yaprakları, çiçeği, ağaç kabuğu ve köklerinden elde edilebilir. Narın geniş kapsamı ve gücü, yakın zamanda, nar kabuğunun özellikle metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) bakterilerinin tedavisinde etkili olabilecek antimikrobiyel etkiye sahip olduğu bulunduktan sonra artmıştır. İn vitro antibakteriyel potansiyelleri bakımından yabani nar (daru) ve yetiştirilen nar meyvesi kısımlarının ekstrelerini karşılaştırmayı da amaçlayan çalışmada (Devi, A. ve ark.; 2011), hem daru hem de narda, maksimum engelleyici etki öncelikle kabuk ekstresinde daha sonra da beyaz zarda kaydedilmiştir; ancak çekirdek ekstresinde daha az engelleyici etki görülmüştür. Her iki ekstrenin antibakteriyel etkisinin değerlendirmesi yapılacak olursa, gram negatif bakterilere göre gram pozitif bakterilerde daha yüksektir. Bu sonuçlar, bakterilerin yapısal farklılıklarının duyarlılıklarında önemli bir rol oynadığını desteklemektedir (Tian, F. ve ark.; 2009). Bu yapısal farklılıklar, gram pozitif ve gram negatif bakterilerde farklı olan sitoplazmik zar ve hücre duvarı bileşenlerini kapsamaktadır. Gram negatif bakteriler, hücre duvarını çevreleyen bir dış zara sahiptir, bu da lipopolisakkarit tabakası sayesinde hidrofobik bileşenlerinin difüzyonunu engeller. Dış zar olmaksızın, gram pozitif bakterilerin hücrelerine çok daha kolay bir şekilde nüfuz edilebilir. Kariyojenik bakteriler tarafından yoğun biçimde kolonize edilen bireyler, diş çürükleri bakımından yüksek risk grubunda oldukları düşünülür. Bu nedenle bu mikroorganizmaların ortadan kaldırılması diş tedavisi bakımından önemlidir. Diş hastalıklarının önlenmesi ilaç tedavisinden daha kolaydır. Günümüzde, fonksiyonel yiyeceklere büyük önem verilmektedir ki prensipte bu gıdalar – besleyici fonksiyonlarını bir kenara bırakırsak – fizyolojik faydalar sağlar ve hastalıkların önlenmesinde veya kronik hastalıkların yavaş seyrinde önemli bir rol oynar (Viuda-Martos, M. ve ark.; 2010 ). Çok işlevselliğinin ve hastalık riskini azaltmaya yardımcı olan çeşitli maddeler içermesi dolayısıyla insan beslenmesindeki önemi nedeniyle nara bir tıp ve beslenme ürünü olarak yoğun bir ilgi vardır. Sonuç olarak, nar araştırma alanı müthiş bir gelişme kaydetmiştir (Mart´ınez, J. J. ve ark.; 2006). Yaygın nar çeşitlerinden bazılarının antimikrobiyel etkisi kapsamlı bir şekilde araştırılmış ve birkaç in vitro analiz, pek çok oldukça patojenik ve bazı durumlarda antibiyotik direnç gösteren organizmalara karşı bakteriyel etkisini ortaya koymuştur (Yamaguti-Sasaki, E. ve ark.; 2007). Nar ekstrelerinin Staphylococcus auerus gelişimini ve ardıl enterotoksin üretimini engellediği ya da geciktirdiği de gösterilmiştir. Düşük bir ekstre konsantrasyonunda, bakteri gelişimi geciktirilmiş ve daha yüksek bir konsantrayonda gelişim ortadan kaldırılmıştır (Braga, L. C. ve ark.; 2005). Araştırmanın sonuçları (Devi, A. ve ark.; 2011), narın, antioksidan bakımından zengin olduğunu, antibakteriyel özelliklere sahip olduğunu ve diş sağlığı tedavisinde faydalı olduğunu bulmuştur. Bu araştırmanın, yeni ve gelişmiş tedavi ve önleme yöntemleri ve/veya ilaçlar için yararlı olacağı umulmaktadır. Daru ekstresi, önümüzdeki yıllarda yeni ve umut verici bir antibakteriyel ajan olarak kullanılabilir. Deneysel bulgular ve tartışmalar, Punica granatum ve darunun kabuk ekstrelerinin dikkate değer antibakteriyel etkiye sahip olduğunu açıkça göstermektedir. Darunun antibakteriyel etkisi de bildirilmiş olmaktadır. Daru yeni antibakteriyel ajanlarının keşfinde etkili bir yaklaşım sunmaktadır (Devi, A. ve ark.; 2011). 

Özetle; nar ekstresi, diş hekimliğinde; antienflamatuar, antibakteriyel ve antioksidan özellikleriyle diş eti iltihabını ve basit plak oluşumunu önlediğine inanılan aktif bileşeni polifenolik flavonoid nedeniyledir. Ağız boşluğundaki farklı enzim seviyelerini kontrol edebildiği için polifenoller A. actinomycetemcomitans, S. aureus, P. intermedia ve P. gingivalis gibi önemli ağız bakterilerine karşı gayet aktiftir. Bir dizi laboratuar deneyi ve hayvanlar üzerinde yapılan testler sonucunda, nar ekstresinin kronik, iltihaplı periodontitis ve ağız ülserinin tedavisi gibi bazı endikasyonlara ilişkin klinik belirtileri azalttığı görülmüştür (Narayan, T. ve ark.; 2014).

Nar Ekstresi İçeren Bir Gargara Hazırlamak İçin Öngörülen Yöntem (Narayan, T. ve ark.; 2014):

Marketlerde nar ekstresi içeren mevcut gargaraların içeriklerinde şunlar bulunur: su, gliserin, aloebarbadensis yaprak suyu, ksilitol, punicagranatum ekstresi, Camellia sinensis yaprak ekstresi, Chamomilla recutita (papatya) çiçeği ektresi, polisorbat 20, Mentha piperita (nane) yağı, sitrik asit, mentol, poloksamer 331, kolloidal gümüş ve potasyum sorbat (Life Extension Mouthwash. Available.; 2013). Tadı ayarlamak için ufak bir değişiklikle benzer bir öğe bileşeni yeni nesil ürünlerde önerilmektedir.

Gargara Olarak Nar Suyu Kullanmanın Avantajları:

Kimyasal ve farmakolojik preparatların uzun süreli kullanımının neden olduğu sağlık riskleri, herkes tarafından bilinmektedir. Bu nedenle, daha fazla bitki bazlı opsiyonların keşfedilmesi gereklidir. Bunun yanı sıra bu tip ürünler, doğal bileşenler kullandıkları ve yapay renk, tat ve diğer kimyasalları barındırmayacakları için daha düşük maliyetlerle piyasada bulunabilecekler. Ayrıca, daha hoş kokusu yüzünden çocukları bu ürünü kullanmaya ikna etmek çok daha kolay olacaktır. Bu tip gargaraların zihinsel engelli çocuklar ve yetişkinlerin kullanırken daha rahat edecekleri hoş bir kokusu olacaktır (Wadhawan, R., ve ark.; 2015, Narayan, T. ve ark.; 2014). Biyoaktif botanik ekstrelerle güçlendirilmiş diş macunuyla birlikte düzenli olarak kullanıldığında, nar içerikli gargara, plağa neden olan mikroorganizmaların etkilerini engelleyerek diş plağı ve tartar oluşumuyla savaşır. Buna ek olarak, nar bileşenleri, irite dokuların yatıştırılmasına yardımcı olan antienflamatuar özelliklere sahiptir (Wadhawan, R., ve ark.; 2015).

Dezavantajları:

Nar preparatlarının büyük miktarda ağızdan alınmasının kusma ve mide bulantısı gibi gastrointestinal sorunlara neden olduğu ileri sürülmüştür, ancak bu konuda daha fazla araştırma gereklidir (Wadhawan, R., ve ark.; 2015, Narayan, T. ve ark.; 2014). Buna ek olarak, nara karşı alerjik reaksiyon birkaç vakada rapor edilmiştir ve dolayısıyla bir endişe nedenidir (Wadhawan, R., ve ark.; 2015, Narayan, T. ve ark.; 2014, Macchia, L. ve ark.; 2013). Nar suyunun, diğer ilaçlarla potansiyel olarak tehlikeli bir etkileşimi olabilir. İntestinal sitokrom P450 3 A4’ü engellediği bilinmektedir. Miyopatinin rosuvastatin tedavisi sırasında, rabdomiyoliz – kas liflerinin yırtılması ile kas lifi içeriğinin sirkülasyon sistemine karışması ve böbrek hasarına neden olan hastalık – riskini artırır. Ancak, rosuvastatinin hepatik P450 3 A4 tarafından katalizlendiği bilinmemektedir (Wadhawan, R., ve ark.; 2015, Narayan, T. ve ark.; 2014). Bazı kişilerin nara karşı alerjisi vardır (Sorokin, A. V. ve ark.; 2006). Nara karşı bazı yan etkiler, anafilaktik şok veya gırtlak ödemi gibi ciddi semptomlar, son yıllarda tanımlanmıştır. Nar alerjisi olan hastalar genellikle diğer alerjenlere karşı hassastır. Narın, sonbaharda anafilaksiden muzdarip olan ve bu meyvenin tüketildiği ülkelerde yaşayan hastalarda potansiyel alerjen olduğu düşünülür (Wadhawan, R., ve ark.; 2015, Narayan, T. ve ark.; 2014). Ancak, yukarıda bahsi geçen dezavantajalara oldukça ender rastlandığı ve diş hekimliğinde bu meyvenin ve yaygın kullanımını engellememesi gerektiği akıldan çıkarılmamalıdır (Wadhawan, R., ve ark.; 2015, Narayan, T. ve ark.; 2014, Nagata, M. ve ark.; 2007).

Nar suyunun, hücre vitabilitesini ve hücre proliferasyonunu korumak için gerekli esas özelliklerden pek çoğuna sahip olduğunu gösteren birçok kanıt vardır. Bu özellikler, nar suyunun avulse dişler için uygun bir saklama alanı olduğunu gösterir. Ancak, bu görüş henüz test edilmemiştir (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014).

Diş avulsiyonuyla ilgili olarak bildirilen vakalar, travmatik yaralanmalardan kalıcı dantisyona kadar çeşitlilik gösterir (Flores, M. T. ve ark.; 2007). Çalışmalar, 2 saatlik kuru bir sürenin tüm periyodontal bağ hücrelerinin hemen hemen hepsinde nekrozla sonuçlandığını göstermektedir (Doyle, D. L. ve ark.; 1998). Avulsiyondan sonra, acil replantasyon, PDL hücrelerinin desikasyondan daha fazla zarar görmesini önlemek için tercih edilebilecek bir tedavi yöntemidir. Ancak klinik deneyler, avulse dişlerin çoğunun kuruyken ya da yetersiz nem ortamında muhafaza edilerek yalnızca uzun alveolar süreden sonra replante edildiğini göstermiştir (Soares Ade, J. ve ark.; 2008). Dişin herhangi bir nedenle replante edilememesi durumunda, dişi uygun bir saklama ortamına yerleştirerek ağız dışı kuru süre minimize edilmelidir (American Association of Endodontists.; 1995). En uygun saklama ortamı, zedelenmiş PDL hüctelerinin ve progenitörlerinin viyabilitesini, mitojeniğini ve klonojenik kapasitesini korumalıdır (121 Soares Ade, J., Gomes, B. P., Zaia, A. A., Ferraz, C. C., de Souza-Filho, F. J. 2008). Avulse dişler için HBSS, Viaspan, süt, serum fizyolojik, tükürük ve musluk suyunu (Trope, M. ve ark.; 1992, Hiltz, J. ve ark.; 1991) saklama alanı olarak önerilse de son zamanlarda yapılan çalışmalar, propolis (Özan, F. ve ark.; 2007), yumurta beyazı (Khademi, A. A. ve ark.; 2008), Morus rubra (Ozan, F. ve ark.; 2008), hindistan cevizi suyu (Moreira-neto, J. J. ve ark.; 2009) ve yeşil çay ekstresi (Young Hwang, J. ve ark.; 2011) gibi doğal kaynakların saklama ortamı olarak uygulanabileceğini doğrulamıştır. Önceki çalışmalar, diş replantasyonundan sonra iltihabi rezorpsiyon ve ankilozun sıklıkla görüldüğünü ortaya koymuştur (Andreasen, J. ve ark.; 1995). Replantasyonun başarısını artırmak için antienflamatuar, antioksidan ve antibakteriyel özellikleri bulunan uygun bir saklama ortamı kullanmak büyük bir avantaj sağlayacaktır (Ozan, F. ve ark.; 2008).

Çalışmada (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014), işte bu amaçla, nar suyunun avulse dişleri tutmak amacıyla bir saklama alanı olma kapasitesi değerlendirilmektedir (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014). Bunun için; PDL fibroblastları, sağlıklı insan premolarlarından elde edilmiş ve Dulbecco’nun Modifiye Eagle Medyumu’nda (DMEM) üretilmiştir. Üretilen hücreler, 1, 3, 6 ve 24 saat boyunca farklı nar suyu konsantrasyonlarına, Hank’in dengeli tuz çözeltisine (HBSS) ve musluk suyuna maruz bırakılmıştır. PDL hücre viyabilitesi, nötr kırmızı alım analizi (neutral red uptake assay) ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar, tüm deneysel solüsyonlar arasında ve zaman aralıklarında (P<0.05) PDL hücre viyabilitesini korumada en etkili solüsyonun %7,5 oranıyla nar suyu olduğunu ortaya koymuştur. Sonuçlar aynı zamanda %1’lik nar suyunun PDL hücre viyabilitesini korumak için HBSS kadar etkili olduğunu da göstermiştir. Tüm zaman dilimlerinde, hücre vitabilitesi miktarı artan nar suyu konsantrasyonuyla birlikte artış göstermiştir (P<0.001). Bu etki, nar suyu solüsyonunun proliferasyon potansiyelini belirtmektedir. Sonuç olarak, nar suyu avulse dişler için uygun bir nakil aracı olarak önerilebilir (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014). Avulsiyon, dişlerin başına gelebilecek en travmatik olaydır ve periyodontal bağın diş yuvasından ayrılmasına neden olur. Avulsiyon için uygun tedavi, dişin acil replantasyonudur. Ancak, bilgi eksikliği, stres ve olay anındaki farklı koşullar nedeniyle, acil replantasyon nadiren gerçekleşir (Marino, T. G. ve ark.; 2000, Hamilton, F. A. ve ark.; 1997). Bu durumda, diş tedavisi yapılana kadar PDL canlılığının korunması, iyi bir prognoz için oldukça önemlidir. Prognoz, iki faktöre dayanmaktadır: geçici nakil aracı ve alveoler dışı süre. Hücre canlılığını koruma bakımından saklama ortamının kapasitesi, enflamasyonun önlenmesinde ve kök rezorpsiyonun yenilenmesinde alveoler dışı süreden çok daha önemlidir (Panzarini, S. R. ve ark.; 2008). Bugüne kadar yapılan bazı çalışmalarda, saklama ortamı olarak farklı maddeler önerilmiştir (Trope, M. ve ark.; 1992, Hiltz, J. ve ark.; 1991). Musluk suyu, hızlı hücre lizizine neden olan hipotonisitesi nedeniyle uygun bir saklama ortamı değildir. Bir saklama ortamı olarak tükürük, bakteriyel enfeksiyon potansiyeli nedeniyle kabul görmemesine rağmen musluk suyundan çok daha etkilidir (Ozan, F. ve ark.; 2008); ayrıca tükürük, hücre şişmesine neden olan hipotonik bir solüsyondur. Bu nedenle, uzun süreli kullanıma uygun değilken kısa süreli saklamalarda kullanılabilir (Andreasen, J. O.; 1992). Bazı çalışmalarda sütün, 48 saate kadar uygun bir kısa süreli saklama ortamı (Khademi, A. A. ve ark.; 2008) olduğu tespit edilmiştir (Marino, T. G. ve ark.; 2000, Olson, B. D. ve ark.; 1997). HBSS, avulse dişler için uygun bir saklama alanı olarak Uluslararası Dental Travmatoloji Derneği tarafından da önerilmektedir (Flores, M. T. ve ark.; 2007). HBSS’nin PDL fibroblastlarını uzun süre koruyabilmesine rağmen, sentetik saklama araçlarını kullanmadaki önemli bir engel, bir kaza anında bunlara erişim zorluğudur. Bu, PDL hücre canlılığını korumak için uygun bir çevre sağlayan diğer kabul edilebilir saklama araçlarını teşhis etme ihtiyacına işaret eder (Huang, S. C. ve ark.; 1996). Bugüne kadar, nar suyu PDL hücre vitabilitesini korumak için test edilmemiştir. Bu çalışmada, farklı nar suyu konsantrasyonları üzerine çalışılmış ve HBSS ve musluk suyu ile karşılaştırılmıştır. Sonuçlar, 1 saatlik zaman aralığında HBSS ve %7.5 nar suyu solüsyonu arasında önemli bir farklılığa işaret etmektedir. 6 ve 24 saat zaman aralıklarında %2.5, %5 ve %7.5’lik nar solüsyonları ve HBSS arasında da önemli bir farklılık bulunmaktadır. Bu da nar suyu solüsyonu konsantrasyonu ve zaman artınca PDL hücre vitabilitesinin arttığı anlamına gelmektedir (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014). Nar suyunun hücre proliferasyonunu artırdığı gözlemlenmektedir. Bu durum, nar suyunun fibroblast hücre proliferasyonu üzerinde etkilerine işaret eder, bu etki, 24 saat sonrasında %7.5’lik nar suyunda HBSS ile kıyaslandığında üç misli hücre vitabilitesine yol açmaktadır. Ayrıca, genel proliferatif etki nar suyunun %5 ve %7.5 konsantrasyonlarında gözlemlenmesine rağmen, 1 saatlik zaman aralığında nar suyunun %1 ve %2.5 konsantrasyonlarında hücre vitabilitesinin azaldığı görülmektedir. Bu, nar suyunun ilk sitotoksisitinden kaynaklanabilir; bunu daha yüksek dozlarda proliferatif etkiler takip etmektedir. Ayrıca, hücre vitabilitesi farklı zaman aralıklarında nar suyunun tüm konsantrasyonlarında artmıştır - en yüksek etki, 6 saatlik zaman diliminde gözlenmiştir (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014). Buttke ve Trope, bir veya daha fazla antioksidan unsur içeren bir ortamda avulse dişlerin saklanmasının replantasyonun prognozunu iyileştirebileceğini öne sürmüşlerdir (Buttke, T. M. ve ark.; 2003). Günümüzde, eski bir meyve olarak nar, güçlü antioksidan özellikleri nedeniyle müthiş ilgi görmektedir. Nar suyunun güçlü antioksidan etkisi, punikalagin, elajitanen ve elajik asit (EA) içeren polifenollerle bağlantılıdır. Punikalagin, nar suyundaki başlıca antioksidan polifenol içeriktir (Seeram, N. P. ve ark.; 2005). Bu nedenle, PDL hücre viyabilitesinin korunmasında etkili olduğu varsayılır. Daha önceki bir çalışma, bir saklama ortamı olarak propolisin, antibakteriyel ve antienflamatuar özellikleri nedeniyle PDL hücrelerinde daha fazla viyabilite sağladığı ileri sürülmüştür (Özan, F. ve ark.; 2007). Nar flavonoidlerinin antienflamatuar ve antibakteriyel özelliklere sahip olduğu bilinirken, nar polifenolleri PDL hücrelerinin daha fazla viyabilitesine yol açan antioksidan ve antiviral özelliklere sahiptir (Vidal A. ve ark.; 2003). Çalışmada gözlemlenen ilginç bir olgu, nar suyunun uzun bir süre boyunca aşırı derece güçlü bir hücre tutunması sağlamasıdır (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014). 21 bitkiden elde edilen ekstrelerin anti-kollajenaz, anti-elastaz ve antioksidan etkilerini değerlendiren bir diğer çalışmada, narın %15 anti-elastaz ve %11 anti-kollajenaz aktivite gösterdiği bildirilmiştir (Kwak, H. M. ve ark.; 2005, Thring Tamsyn, S. A. ve ark.; 2009). Güçlü hücre bağlantısı, nar suyunun serin proteaz inhibitör öğelerinin bir sonucu olarak meydana gelir; ki bu da tripsin ve kollajenaz gibi enzimleri etkisizleştirir (Tavassoli-Hajjiati, S. ve ark.; 2014).

Prof. Dr. Hüseyin Kurtulmuş, Uzm. Diş hekimi, Prostodontist, Dental Klinik, Alsancak-İZMİR

izmir horlama protezi