OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ ve HORLAMADA TEŞHİSDEN TEDAVİYE DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARI ve DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ
Uyku Apnesi Sendromu (UAS); uyku sırasında üst solunum yolunun nefes alma fazında en az 10 saniye ya da daha fazla süren ve kanda oksijen azalması ile birlikte seyreden, solunumun istemsiz olarak durması şeklinde tanımlanan apne’dir. Ayrıca solunum miktarının %50’den fazla azalması olarak da tanımlanır. Başka bir deyişle UAS, akciğerlerde düşük oksijen seviyesine (hipoksi), kanda oksijen miktarında azalma ve uyku kalitesinin sürekli bozulması, uyanma şeklinde kesilmesine neden olan apneik ve/veya hipopneik olaylar olarak adlandırılır.
Uyku apnesi hastalarının en yaygın şikayetleri,gün içerisinde aşırı uykulu olma hali, ağır horlama ve sık sık uyanma ile karakterize bölünmüş uykudur. Böyle bir uykunun sabahında, hastalar genellikle nokturnal CO2 tutulumunun sonucu olabilecek baş ağrıları, bruksizm nedeniyle oluşan muskuler kaynaklı eklem ağrısı ve mide bulantılarından ve asit reflü (gastroözefajial reflu) den şikayet ederler. Diğer şikayetler ise, entellektüel bozulmalar, sinirli davranışlar, çevrelerindeki insanlarla tartışmaya, oburluk yapmaya yatkınlık, depresyon ve şiddetli anksiyete olarak tanımlanır. Meslek kazaları, çalışma performansının olumsuz etkilenmesi ve verimliliğin azalması, kaydedilmiş diğer yakınmalar olarak belirtilmiştir. İmpotans ve noktürnal enürezis bazı hastalarda görülmüştür. Ayrıca uyku sırasında huzursuzluk ve istemsiz bacak hareketleri de söz konusudur.
Obstrüktif Uyku Apnesi
Uyku apnesinin en yaygın türü, Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA, Obstructive Sleep Apnea – OSA) sendromudur. Uyku esnasında üst solunum yolunun orofaringeal kısmının çökmesi ve tamamen tıkanması (obstrüksiyon) ve bu sıradaki bir solunum eforunun varlığı ile birlikte, üst solunum yolunda hava akımı geçişinin durması şeklinde meydana gelen bir hastalıktır. Çoğu olguda bu daralma ve/veya tıkanma dil kökü kısmında meydana gelmektedir. Dil posterior faringeal duvara doğru kaydığı zaman obstrüksiyon veya daralma meydana gelir (Resim 1a-c). Uykunun REM (Rapidly Eye Movement) fazında, üst hava kanalının dilatatör kaslarının özellikle genioglossus kasının tonusunun azaldığı, kasların gevşediği; üst hava yollarının daha da çok daraldığı ve sonuçta tıkandığı görülür. Böylelikle soluk alıp-verme daha güçleşir.
OUA hastalarının kilolarında artış; retrognathi, mikrognathi (Resim 2a-c), ve uyku bruksizmi (diş gıcırdatma) gibi fiziksel özellikler görülebilir. Daha büyük dil ve yumuşak damağa ve dolayısı ile daha küçük bir solunum yoluna sahip oldukları da görülmektedir (Resim 3a-c).
Horlama
Horlama gündelik yaşamda rahatsız edici sosyal bir sorundur. Uyku boyunca aile bireyleri kronik olarak rahatsız olmakta ve bu durum aile içi gerilimlere ve huzursuzluklara neden olabilmektedir. Bununla birlikte hastalar gün içerisinde uyku hali ve mesleki performans düşüklüğünden şikayetçidir. Uyku boyunca solunum yolu boşluğunun orofaringeal bölgesindeki, anatomik yumuşak dokuların gevşemesi nedeniyle meydana gelen hava yolu daralması, hava akımı hızını arttırır. Dar bir pasajdan hızla geçen hava; üst solunum yolunun desteksiz dokularını titreterek gürültülü sesler ortaya çıkarır. Tedavi edilmez ise, ilerleyen süreçte OUA’nın birinci derecede ve en büyük, en yüksek sebebi olur.
Cinsiyetin yanısıra, aşırı yağ birikiminin de olumsuz etkisi olduğu bilinmektedir. Uyku pozisyonu ise (özellikle sırt üstü) üst solunum yolunun morfolojisi ve üst solunum yolu boyutları üzerinde etkili olup, horlamaya sebep olan diğer bir önemli faktördür.
OUA’nın önemi, apne sırasında kan oksijen düzeyindeki azalmanın uzun dönemde hipertansiyon, kardiyovasküler ve kardiyopulmoner morbiditeye yol açabilmesi veya daha fazla oranda risk oluşturmasıdır. Uzun dönemde uykuda felç gibi ağır serebrovasküler darbeler ve kalp krizi gibi kardiovasküler nedenlerden dolayı ani ölümler gerçekleşir. Kanser ve enfeksiyonlar açısından da predispozan faktörler arasında sayılmaktadır.
Tanıda lateral sefalometri muhakkak kullanılmalıdır. Dişhekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulguları yorumlayarak OUA tedavisi için hastasının obstrüksiyondan sorumlu anatomisini, yani; kraniofasiyal ve obstrükte faringeal pasajı (nazo-oro-hipo farinks hava yolu) detaylı olarak inceleyebilir (Resim 4).
Bu uygulamalar arasında damak kaldırıcılar, dili yeniden pozisyonlandırıcılar (dili ileride tutan aygıt: Tongue Retaining Device: TRD), mandibulayı öne alan araçlar (mandibuler ilerletme aygıtları, Mandibular Advancement Splint: MAS), hem dili hem de mandibulayı önde tutan (MAS+TRD: MTAS: Mandibular and Tongue Advancement Splint) apareyler yer alır (Resim 5a-c).Mandibulayı öne alan apareylerin daha konforlu ve etkili olduğu gösterildiğinden, çalışmaların çoğunluğu bu apareylerin kullanımı üzerine yoğunlaşmıştır (Resim 6).
Bireysel yani kişiye özel (individual) olarak; mandibulayı öne alan araçlar, sabit ve tek parça ya da ayarlanabilir, çift parça olabilirler. Monoblok ağız içi apareyleri kullanırken, klinisyen gereksinilen mandibuler ilerletme miktarını belirler ve mandibula aygıt tarafından bu pozisyonda tutulur. Daha sonraki herhangi bir protrüzif veya retrüzif ayarlama mümkün değildir. Fakat günümüzde artık, tasarım prensiblerinde, monoblok ağız içi aparey dizaynının hem etki hemde etkinlikteki başarısının biblok(twinblok-duoblok) olarak hazırlananlara göre anlamlı derecede daha üstün olduğu bilinmektedir. Faringeal solunum yolunun boyutlarını arttırmak ve tıkanma potansiyelini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır (Resim 7a,b). Mandibulayı ve onunla birlikte dili öne çekerek, hyoidi yukarı ve öne doğru yükseltmek ve üst solunum yolunun boyutlarını arttırmak temel amaçtır (Resim 7a,b). Dil tabanını yükselttiği için obstrüksiyon veya daralma ortadan kaldırılıp; farinks çevresinde dokuların sıkışmamasını ve farinksin genişlemesine olanak verdiği için, faringeal açıklık sağlanmış olacaktır (Resim 8a,b). Bunun yanında, hava kanalının hacmi arttığı için, içinden geçen havanın hızı düşer ve yumuşak dokuların vibrasyonu da önlenmiş olur (Resim 9a,b). Böylece geniogloussus kası üzerinde sürekli bir egzersiz etkisi yaratılarak, kas EMG aktivitesini arttırarak, kasın yitirmiş olduğu tonus ve fonksiyonunun geri kazanımını amaçlayarak başarı kazanır (Resim 10). Apareyin buradan yola çıkarak dolaylı olarak da aktive ettiği ikinci kas palatoglossustur. Böylece yumuşak damak öne çekilmiş olur.
SONUÇ:
Amerikan Uyku Hastalıkları Birliği, obstrüktif uyku apnesi tedavisinde ağız apareylerinin kullanımının, hafif-orta şiddette OUA’sı ve primer horlaması olan, zayıflama veya uyku pozisyonu değişikliği gibi konservatif nitelikli tedaviler için uygun olmayan veya bu yöntemlerle olumlu cevap alınamamış hastalar için ve CPAP’ı tolere edemeyen veya bu tedaviyi reddeden ileri derecedeki OUA hastaları için ve tüm cerrahi endikasyonlardan önce veya maksiller-mandibuler ilerletme gibi tüm orthognatik cerrahilerin kontrendikasyonunda kullanımını endike olarak bildirmiştir.
Resimler
RESİM ALTYAZILARI:
Resim 1a. Üst solunum yolu boşluğunun normal anatomisi, Resim 1b. OUA’lı (tam tıkanma: apne) hastanın üst solunum yolu anatomisi, Resim 1c. Horlayan (yarım tıkanma: hipopne) hastanın üst solunum yolu boşluğu.
Resim 2a. Boyun bölgesi kalınlaşmış obes bir hasta, Resim 2b, 2c. Retrognathik alt çene ilişkisi, mikrognathi ve dikey boyut, labiomental sulkus, çene ucu özellikleri
Resim 3a. Uyku bruksizmi, Resim 3b. Dental ve okluzal ilişkiler, uyku bruksizmi ve reflünün intra-oral belirtilerinin görüntüsü, Resim 3c. İri, boyutları artmış, ve genişlemiş dil, büyümüş tonsiller, sarkmış yumuşak damak, ve uzamış uvulanın ağız içi görüntüsü
Resim 4a, 4b, 4c. Sağlıklı bireyin ilgili anatomik landmarklarına ait sefalometrik ölçüm normları (British Standards Instıtutıon-1983)’na göre; sefalometrik radyografiyle obstrüksiyon anatomisinin incelemesi ve analizi
Resim 5a, 5b, 5c. Kanıta dayalı uluslararası bilimsel veri tabanlı taramalara göre; horlama ve OUA için kullanılan intra oral aparey tipleri: TRD, MİS(MAS), MTAS
Resim 6. Tasarım prensiplerine göre bireysel (individual) dizayn edilmiş:
Mandibuler anterior pozisyonlandırıcı splint (Mandibular Anterior Positioner Splint, Mandibular Anterior Splint: MAS),
Mandibuler İlerletici Splint: MİS (Mandibular Advancement Splint: MAS)
Resim 7a. Uyku sırasında hava yolu kapalı, Resim 7b. MAS kullanarak, uyku sırasında solunum için gerekli hava yolu açık
Resim 8a. Müler manevrasına göre orofarinks ve dil tabanı bölgesi, Resim 8b. MAS kullanımı ile aynı anatomik yapılardaki antero – posterior ve horizontal yönlerdeki boyut ile hacim artışı
Resim 9a, 9b. Ağız içi araç tedavisi ile solunum yollarındaki genişlemenin MRI görüntüsünden elde edilen verilerin bilgisayar destekli 3 boyutlu simülasyonu ve mimics programı ile modellemesi.
Resim 10. Fonksiyonel tedavi mekanizmasına göre; genioglossus kas fonksiyonu EMG aktivitesindeki artış
